泌尿系统和男性生殖器官肿瘤是指发生在泌尿系统和男性生殖器官任意部位的肿瘤，包括肾、肾盂、输尿管、膀胱、尿路、前列腺、睾丸、阴茎等部位的肿瘤。其中肾盂以下为有管道的脏器，腔内均覆盖尿路上皮，所接触的内环境都是尿，致癌物质常通过尿液使尿路上皮发生肿瘤，所以肾盂、输尿管、膀胱、尿道的尿路上皮肿瘤均有其共性，并可能多器官发病。由于尿液在膀胱内停留时间最长，所以引起的膀胱癌也最为常见。 泌尿系统肿瘤常在40岁以后发出，男性比女性多一倍左右。肾母细胞瘤和膀胱横纹肌肉瘤是婴幼儿疾病，男女发病率无差别。在泌尿系统肿瘤中，中国肾盂癌的发病率高于欧美国家。

男性生殖器官肿瘤发生于睾丸、附睾、阴茎、前列腺、精囊、精索和输精管部位。男性生殖系器官肿瘤在我国肿瘤疾病中虽不占最重要地位，但却是泌尿外科疾病中最常见的疾病之一，且发病率和病死率均有增长的趋势。常见的男性生殖器官肿瘤主要有：阴茎癌，睾丸肿瘤，前列腺癌，膀胱癌等。阴茎癌多见于40-60岁、有包茎或包皮过长的男性群体。开始表现为硬块或红斑，突起小肿物或经久不愈的溃疡，由于包皮垢掩盖未引起足够重视。后期有血性分泌物自包皮口流出，肿瘤可突出包皮或穿破包皮呈菜花样，表面坏死，渗出物有恶臭。肿瘤会继续发展，侵犯全部阴茎和尿道海绵体。就诊时常伴有区域淋巴结肿大。睾丸肿瘤较少见，但在阴囊部肿瘤中仍以睾丸肿瘤最为多见。睾丸肿瘤多发于20-40岁人群。临床症状多不明显，少数有疼痛。睾丸肿大，但仍保持原形，表面光滑，质硬而沉重。附睾、输精管无异常。隐睾发生肿瘤时则在下腹部和腹股沟中出现肿物。睾丸肿瘤须与鞘膜积液、附睾炎等相鉴别。前列腺癌近年来的发病率有上升趋势。临床表现差别很大，与肿瘤的分型有关。早期常无明显症状，部分患者或晚期已转移患者可表现为腰背痛等。患者有慢性消耗症状，消瘦、无力、贫血等。膀胱肿瘤高发年龄为50-70岁。男女比例为4:1.绝大多数以无痛性肉眼血尿就医。血尿间歇出现，可自行停止或减轻。另有少数患者以尿频、尿痛、排尿不畅及下腹部肿块为起始症状。膀胱癌晚期可见下腹部浸润性肿块、严重贫血等。

一、分类

WHO泌尿系统和男性生殖器官肿瘤分类（2016版）将泌尿系统肿瘤分为肾脏肿瘤、尿路系统肿瘤、前列腺肿瘤、精囊腺肿瘤、睾丸和睾丸旁组织肿瘤、阴茎肿瘤。

（一）肾脏肿瘤

肾脏肿瘤主要分为肾细胞肿瘤、肾母细胞性肿瘤、间叶性肿瘤、混合性上皮和间叶肿瘤、神经内分泌肿瘤、杂类肿瘤和转移性肿瘤。

1、肾细胞肿瘤

肾细胞肿瘤主要分为透明细胞肾细胞癌、低度恶性潜能的多房性囊性肾肿瘤、乳头状肾细胞癌、遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌（HLRCC）相关性肾细胞癌、嫌色性肾细胞癌、集合管癌、肾髓质癌、小眼转录因子（MiT）家族易位性癌、琥珀酸去氢酶（SDH）缺陷性肾细胞癌、黏液小管和梭形细胞癌、管状囊性细胞癌、获得性囊性病相关性肾细胞癌、透明细胞乳头状肾细胞癌、肾细胞癌（未分类）、乳头状腺瘤、嗜酸细胞瘤、后肾性肿瘤、后肾性腺瘤、后肾性腺纤维瘤、后肾源性间质肿瘤。

2、肾母细胞性肿瘤

肾母细胞性肿瘤主要分为肾源性残余、肾母细胞瘤、囊性部分分化性肾母细胞瘤、儿童囊性肾瘤。

3、间叶性肿瘤

间叶性肿瘤主要分为主要发生于儿童的间叶性肿瘤、透明细胞肉瘤、横纹肌样瘤、先天性中胚层肾瘤、婴幼儿骨化性肾肿瘤、主要发生于成人的间叶性肿瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤、横纹肌肉瘤、骨肉瘤、滑膜肉瘤、尤因肉瘤/外周神经外胚叶肿瘤、血管平滑肌脂肪瘤、上皮样血管平滑肌脂肪瘤、平滑肌瘤、血管瘤、淋巴管瘤、血管母细胞瘤、球旁细胞瘤、肾髓质间质细胞瘤、神经鞘瘤、孤立性纤维性肿瘤。

4、混合性上皮和间叶肿瘤

混合性上皮和间叶肿瘤主要分为囊性肾瘤、混合性上皮和间质肿瘤。

5、神经内分泌肿瘤

神经内分泌肿瘤主要分为高分化神经内分泌肿瘤、大细胞神经内分泌癌、小细胞神经内分泌癌、副节瘤、嗜铬细胞瘤。

6、杂类肿瘤

杂类肿瘤主要有肾脏造血系统肿瘤、生殖细胞肿瘤。

7、转移性肿瘤。

（二）尿路系统肿瘤

尿路系统肿瘤主要分为尿路上皮肿瘤、鳞状细胞癌、腺性肿瘤、脐尿管癌、苗勒型肿瘤、神经内分泌肿瘤、黑色素细胞肿瘤、间叶性肿瘤、泌尿道淋巴造血系统肿瘤、杂类肿瘤、来自其他器官的转移性肿瘤和扩散性肿瘤。

1、尿路上皮肿瘤

尿路上皮肿瘤主要分为浸润性尿路上皮癌伴不同分化、巢状（包括大巢状，微巢状，微乳头状）、淋巴上皮瘤样肿、弥漫性/浆细胞样/印戒细胞、肉瘤样、巨细胞型、未分化型、富于脂质型、透明细胞型、非浸润性尿路上皮癌、尿路上皮原位癌、乳头状尿路上皮癌（低级别）、乳头状尿路上皮癌（高级别）、低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤、尿路上皮乳头状瘤、内翻性尿路上皮乳头状瘤、尿路上皮增生、尿路上皮异型增生/非典型性。

2、鳞状细胞癌

鳞状细胞癌主要分为鳞状细胞癌、疣状癌、鳞状细胞乳头状瘤。

3、腺性肿瘤

腺性肿瘤主要分为腺癌（非特殊型）、肠型、黏液型、混合型、 绒毛状腺瘤。

4、脐尿管癌。

5、苗勒型肿瘤

苗勒型肿瘤主要分为透明细胞癌、子宫内膜样癌。

6、神经内分泌肿瘤

神经内分泌肿瘤主要分为小细胞神经内分泌癌、大细胞神经内分泌癌、高分化神经内分泌瘤、副节瘤。

7、黑色素细胞肿瘤

黑色素细胞肿瘤主要分为恶性黑色素瘤、痣、黑变病。

8、间叶性肿瘤

间叶性肿瘤主要分为横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤、炎性肌纤维母细胞肿瘤、血管周上皮样细胞肿瘤、血管周上皮样细胞肿瘤（PEComa）、良性、恶性、孤立性纤维性肿瘤、平滑肌瘤、血管瘤、颗粒细胞瘤、神经纤维瘤。

9、泌尿道淋巴造血系统肿瘤。

10、杂类肿瘤

杂类肿瘤主要分为Skene、Cowper和Littre腺的癌。   

11、来自其他器官的转移性肿瘤和扩散性肿瘤

主要是上泌尿道肿瘤、起源于膀胱憩室的肿瘤、尿道尿路上皮肿瘤。

（三）前列腺肿瘤

前列腺肿瘤主要分为上皮性肿瘤、神经内分泌肿瘤、间叶性肿瘤、淋巴造血系统肿瘤、杂类肿瘤、继发性/转移性肿瘤、精囊腺肿瘤、混合性上皮和间质肿瘤、杂类肿瘤等。

1、上皮性肿瘤

上皮性肿瘤主要分为腺性肿瘤（包括腺泡性腺瘤、萎缩型、微囊型、泡沫样腺型、黏液（胶样）型、印戒型、多形性巨细胞腺癌、肉瘤样癌）、前列腺上皮内瘤变（PIN，高级别）、导管内癌（非特殊性）、导管腺癌（筛状型、乳头状型、实性型）、尿路上皮癌、鳞状细胞肿瘤（腺鳞癌、鳞状细胞癌）、前列腺基底细胞癌、腺癌、鳞状细胞癌。

2、神经内分泌肿瘤

神经内分泌肿瘤主要分为腺癌伴神经内分泌分化、高分化神经内分泌瘤、小细胞神经内分泌瘤、大细胞神经内分泌瘤。

3、间叶性肿瘤

间叶性肿瘤主要分为恶性潜能未定的间质肿瘤、间质肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌瘤、血管肉瘤、滑膜肉瘤、炎性肌纤维母细胞肿瘤、骨肉瘤、未分化多形性肉瘤、孤立性纤维性肿瘤、恶性孤立性纤维性肿瘤、血管瘤、颗粒细胞瘤、神经鞘瘤、乳腺型肌纤维母细胞瘤、胃肠间质瘤（非特殊型）、脂肪肉瘤。

4、淋巴造血系统肿瘤

淋巴造血系统肿瘤主要分为弥漫性大B细胞淋巴瘤、慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、急性髓性白血病、B淋巴细胞性白血病/淋巴瘤。

5、杂类肿瘤

杂类肿瘤主要分为囊腺瘤、肾母细胞瘤、横纹肌样瘤、生殖细胞肿瘤、透明细胞腺癌、黑色素瘤、副节瘤、神经母细胞瘤、绒毛膜癌、精原细胞癌、高分化神经内分泌瘤/类癌、淋巴瘤、尤因肉瘤。

6、继发性/转移性肿瘤。

7、精囊腺肿瘤。

8、混合性上皮和间质肿瘤

混合性上皮和间质肿瘤主要是囊腺瘤。

（四）睾丸和睾丸旁组织肿瘤

睾丸和睾丸旁组织肿瘤主要分为衍生于原位生殖细胞肿瘤（GCNIS）的生殖细胞肿瘤、精原细胞瘤、与原位生殖细胞肿瘤（GCNIS）无关的生殖细胞肿瘤、性索-间质瘤、粒层细胞瘤、混合性及未分类性索-间质量肿瘤、睾丸杂类瘤、卵巢上皮型肿瘤、造血淋淋组织肿瘤、集合管和睾丸网肿瘤、睾丸旁肿瘤、精索与睾丸附件间叶性肿瘤、平滑肌瘤、骨骼肌瘤、纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤、神经鞘瘤、精索与睾丸附件的其他间叶性肿瘤、睾丸继发性肿瘤。

1、衍生于原位生殖细胞肿瘤（GCNIS）的生殖细胞肿瘤

衍生于原位生殖细胞肿瘤（GCNIS）的生殖细胞肿瘤主要分为非浸润性生殖细胞肿瘤（原位生殖细胞肿瘤、小管内生殖细胞肿瘤的特殊类型一种组织学类型的单纯性肿瘤）、精原细胞瘤、伴合体滋养细胞瘤性生殖细胞肿瘤、胚胎性癌、卵黄囊瘤（青春期后型）、滋养细胞肿瘤、绒毛膜癌、非绒毛膜癌性滋养细胞肿瘤、胎盘部位滋养细胞肿瘤、上皮样滋养细胞肿瘤、囊性滋养细胞肿瘤、畸胎瘤（青春期后型）、畸胎瘤伴体细胞型恶性肿瘤、一种组织学类型以上的非精原细胞瘤性生殖细胞肿瘤、混合性生殖细胞肿瘤、不明类型的生殖细胞肿瘤、退化型生殖细胞肿瘤。

2、与原位生殖细胞肿瘤（GCNIS）无关的生殖细胞肿瘤

与原位生殖细胞肿瘤（GCNIS）无关的生殖细胞肿瘤主要分为精母细胞瘤、畸胎瘤（青春期型）、皮样囊肿、表皮样囊肿、高分化神经内分泌肿瘤（单胚层畸胎瘤）、混合性畸胎瘤和卵黄囊瘤（青春期型）、卵黄囊瘤（青春期型）。

3、性索-间质肿瘤

性索-间质肿瘤主要分为单纯性肿瘤、Leydig细胞瘤、恶性Leydig细胞瘤、大细胞钙化型Sertoli细胞瘤、小管内大细胞玻璃样变Sertoli细胞瘤。

4、粒层细胞瘤

粒层细胞瘤主要分为成人型粒层细胞瘤、幼年型粒层细胞瘤、纤维瘤-卵泡膜细胞瘤组肿瘤。

5、混合性及未分类性索-间质肿瘤

混合性及未分类性索-间质肿瘤主要分为混合性性索-间质肿瘤、未分类性索-间质肿瘤、含有生殖细胞及性索-间质成分的肿瘤、性腺母细胞瘤。

6、睾丸杂类肿瘤。

7、卵巢上皮型肿瘤

卵巢上皮型肿瘤主要分为浆液性囊腺瘤、交界恶性浆液性细胞瘤、浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤、黏液性交界性肿瘤、黏液性囊腺癌、子宫内膜样腺癌、透明细胞腺癌、Brenner瘤、幼年性黄色肉芽肿、血管瘤。

8、造血淋巴组织肿瘤

造血淋巴组织肿瘤主要分为弥漫性大B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤（非特殊性）、结外NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）、浆细胞瘤、髓系肉瘤、Rosai-Dorfman病。

9、集合管和睾丸网肿瘤

集合管和睾丸网肿瘤主要分了腺瘤、腺癌。

10、睾丸旁肿瘤

睾丸旁肿瘤主要分为腺瘤样瘤、间皮瘤、高分化乳头状间皮瘤、附睾肿瘤、附睾囊腺瘤、乳头状囊腺瘤、附睾腺癌、鳞状细胞癌、黑色素性神经外胚叶肿瘤、肾母细胞瘤、副节瘤。

11、精索与睾丸附件间叶性肿瘤

精索与睾丸附件间叶性肿瘤主要是脂肪细胞肿瘤，包括脂肪瘤、高分化脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤、黏液样脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤。

12、平滑肌肿瘤

平滑肌肿瘤主要分为平滑肌瘤和平滑肌肉瘤。

13、骨骼肌肿瘤

骨骼肌肿瘤主要分为横纹肌瘤、横纹肌肉瘤、胚胎型、腺泡型、多形性、梭形细胞/硬化型。

14、纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤

纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤主要分为细胞性血管纤维瘤、乳腺型肌纤维瘤、深部（侵袭性）血管黏液瘤。

15、神经鞘膜瘤。

16、精索与睾丸附件的其他间叶性肿瘤

精索与睾丸附件的其他间叶性肿瘤主要有血管瘤、促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤。

17、睾丸继发性肿瘤。

（五）阴茎肿瘤

阴茎肿瘤主要分为恶性上皮性肿瘤、鳞状细胞癌（非特殊型）、前驱病变、阴茎上皮内瘤变、黑色素细胞病变、阴茎间叶性肿瘤、良性肿瘤、阴茎淋巴瘤、阴茎继发性肿瘤。

1、恶性上皮肿瘤。

2、鳞状细胞癌（非特殊型）

鳞状细胞癌（非特殊型）主要分为疣状癌、腺鳞癌、肉瘤样鳞癌、混合性鳞状细胞癌、基底样鳞癌、湿疣样（尖锐湿疣样）癌、乳头状癌（非特殊型）、淋巴上皮瘤样癌。

3、前驱病变。

4、阴茎上皮内瘤变（PelN）

阴茎上皮内瘤变（PelN）主要分为低级别、高级别、疣状PelN/基底样PelN/疣状-基底样PelN、分化型PelN、Paget病。

5、黑色素细胞病变。

6、阴茎间叶性肿瘤。

7、良性肿瘤

良性肿瘤主要分为良性纤维组织细胞瘤、血管球瘤、颗粒细胞瘤、血管瘤、幼年性黄色肉芽肿、平滑肌瘤、淋巴管瘤、肌内膜瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤、恶性潜能未定、血管肉瘤、透明细胞肉瘤、皮肤隆突性纤维肉瘤、上皮样血管内皮瘤、上皮样肉瘤、尤因肉瘤、巨细胞肌纤维母细胞瘤、卡波西肉瘤、平滑肌肉瘤、恶性外周神经鞘膜瘤、黏液性纤维肉瘤、未分化多形性肉瘤、骨外骨肉瘤、横纹肌肉瘤、滑膜肉瘤。

8、阴茎淋巴瘤。

9、阴茎继发性肿瘤。

二、新版分类与旧版分类的不同之处

2004年版WHO泌尿系统和男性生殖器官肿瘤分类的发布已有十几年时间，随着对肾脏肿瘤组织发生学和分子遗传学研究的不断深入，人们对已知的肾脏肿瘤有了新的认识，许多新的肾肿瘤实体及其独特的临床病理特征也被广泛认知。基于这些变化，新版WHO泌尿系统和男性生殖器官肿瘤分类于2016年春季正式发布。

与旧版相比，2016年版WHO肾脏肿瘤分类纳入了6种新的肾细胞癌亚型，另有4种尚未充分认识的肿瘤列为暂定的肾细胞癌亚型，并对某些原有类型肾肿瘤的认识进行了更新。肿瘤参照组织形态学、免疫表型、分子遗传学特征和肾脏疾病背景等命名。神经母细胞瘤相关性肾癌现被认为是一组异质性肿瘤，包括了多种类型，如MiT家族易位性肾细胞癌等。因此新版WHO没有单独将其列为一类。但确实有一类嗜酸细胞性肾细胞癌发生于已有神经母细胞瘤的患者，这类肾癌被列为暂定的肾细胞癌亚型。

（一）肾细胞癌的预后指标

肾细胞癌应用最广泛的是1982年发布的Fuhrman分级系统。虽然应用广泛，但该分级系统仅仅是基于对103例肾癌进行分析的结果，其中只有85例获得随访，而且没有考虑肾细胞癌的组织学分型。实践应用中，该分级系统存在判读困难及可重复性差等问题。因此在2016版WHO肾脏肿瘤新分类中，该系统被新的分级标准所取代，称为WHO/ISUP分级系统。新的分级系统使用核仁明显程度这一参数将肾细胞癌分为1～3级，4级为瘤细胞显示明显多形性的核、瘤巨细胞、肉瘤样或横纹肌样分化。该分级系统已经证实为透明细胞肾细胞癌和乳头状肾细胞癌很好的预后指标，但嫌色细胞癌不适用于该系统。

肉瘤样及横纹肌样形态是另一个不良预后指标，并经常和可识别的癌性成分混合存在，诊断肉瘤样形态无需最低面积比例限制，只要存在肉瘤样分化就需要在报告中指出，并描述所占比例同时报告可识别的癌组织类型。

肿瘤性坏死与肾细胞癌的预后不佳有关，需要评估包括肉眼和显微镜下可见的肿瘤性坏死。推荐在透明细胞肾细胞癌的常规报告中指出是否存在肿瘤性坏死及坏死成分的比例。

肾细胞癌是具有高度血管化间质的肿瘤，因此脉管内肿瘤浸润相对比较常见。但现有的证据还不足以证实肾细胞癌微血管浸润是肾细胞癌的预后因子，不应整入肾细胞癌现有的TNM分期之中。

肾细胞癌的组织形态学表型具有明显的预后意义。透明细胞肾细胞癌的预后要差于乳头状肾细胞癌和肾嫌色细胞癌。而乳头状肾细胞癌又分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型预后好于Ⅱ型。集合管癌为高度恶性肿瘤，而透明细胞乳头状癌具有极好的预后。

（二）已知肾脏肿瘤的新认识

1、肾透明细胞癌

肾透明细胞癌以薄壁血管网和透明细胞为特点，新版WHO分类在免疫表型中强调VHL和HIF1的下游调控基因碳酸酐酶IX（CAIX）在75%～100%的肾透明细胞癌中表达，有助于与其他肾癌的鉴别。此外在透明细胞乳头状癌中该抗体呈细胞基底部阳性有助于该类型肾癌的识别。CK7在肾透明细胞癌阴性而在嫌色细胞癌中阳性可鉴别二者。RCC maker和CD10均属于近端小管标记，在大多数肾透明细胞癌表达，然而有时其阳性也会见于其他类型的肾癌。PAX8和PAX2表达于肾小管上皮起源的肿瘤，PAX8比PAX2更为敏感。肾透明细胞癌的发生和3号染色体短臂3p25上的VHL基因失活密切相关，其最显着的分子病理特点是，VHL基因的体系突变、启动子甲基化、3号染色体短臂（3p）缺失，从而造成该基因的两条等位基因失活。目前已发现3号染色体短臂还包括其他抑癌基因，并和肾透明细胞癌有关，这些基因包括组蛋白赖氨酸甲基化酶基因KDM6A（UTX）和KDM5C（JARID1C）、组蛋白赖氨酸甲基转移酶基因SETD2以及SWI/SNF染色质重塑复合物基因PBRM1。同时一部分肾透明细胞癌存在BAP1的突变，并提示预后不良。肾透明细胞癌的不良预后和肉瘤样及横纹肌样的形态分化有关，此外新版WHO分类采用了新的WHO/ISUP分级系统，同时也强调肿瘤坏死是独立的不良预后因素。

2、多房性囊性肾细胞癌

多房性囊性肾细胞癌更名为低度恶性潜能多房性囊性肾肿瘤。肿瘤名称变更的主要依据是文献中200多个病人经过超过5年的随访无复发和转移。但其形态学诊断标准要求肿瘤完全多房性囊性，内衬单层肿瘤细胞（偶见复层），细胞核WHO/ISUP1级或2级。纤维间隔内可见成簇细胞，但并非实性或膨胀性生长。无坏死、血管侵犯及肉瘤样改变。诊断应和肾透明细胞癌伴出血囊性变鉴别。免疫组化和分子病理同肾透明细胞癌相似，表达PAX8和CAIX，大部分肿瘤存在VHL突变和3p缺失，提示其与透明细胞癌在分子病理水平的相关性。

3、乳头状肾细胞癌

乳头状肾细胞癌为第二常见的肾细胞癌，根据核级别以及细胞排列层次分为I型和II型，形态学需要与伴有乳头状结构的MiT家族易位性肾细胞癌、遗传性平滑肌瘤病肾细胞癌综合征相关性肾细胞癌、集合管癌和黏液样小管状梭形细胞癌相鉴别。有关文献报道的嗜酸细胞乳头状肾细胞癌具有和乳头状肾癌相似的免疫表型和分子病理改变，因此归为乳头状肾细胞癌的一个形态学亚型。

4、嫌色细胞肾细胞癌

嫌色细胞肾细胞癌中有一小部分肿瘤的组织学形态同时和嗜酸细胞腺瘤及嫌色细胞肾细胞癌重叠。这部分肿瘤称之为杂合性嗜酸细胞/嫌色细胞肾肿瘤（HOCT），该肿瘤和嗜酸细胞瘤病以及Birt-Hogg-Dube综合征相关，也可以为散发性。这部分肿瘤的预后新版WHO分类并未提及，从目前已知的情况看，尚无肿瘤复发和转移的报道。免疫组化方面，KIT、parvabumin、Ksp-cad和CK7阳性有助于嫌色细胞肾细胞癌的诊断。

5、集合管癌

集合管癌为侵袭性恶性肿瘤，约2/3患者两年内死亡。新版WHO分类对其诊断标准有所放宽，需要满足以下诊断标准：

（1）病变累及肾髓质；

（2）明显的小管样形态；

（3）间质促结缔组织增生；

（4）高级别细胞学特征；

（5）浸润性生长；

（6）无伴随其它类型的肾细胞癌或尿路上皮癌。

鉴别诊断包括II型乳头状细胞癌、浸润性尿路上皮癌、肾盂腺癌和肾髓质癌等。集合管癌表达高分子量角蛋白CK19、34βE12和CK7。PAX2，PAX8，OCT3/4，SMARCB1（INI1，少部分肿瘤缺失）和p63的抗体组合有助于诊断。

6、髓质癌

髓质癌为高度侵袭性恶性肿瘤，患者的生存时间以月计算（1天-26月）。患者为有镰状红细胞特征或患有镰状红细胞血液病的年轻人，文献报道多数发生在黑人人种。免疫组化一半以上病例表达多克隆CEA、CK7、CAM5.2和荆豆凝集素1。SMARCB1（INI1）的失活是其重要的分子免疫表型。此外干细胞标记OCT3/4的表达也有助于诊断。如果肿瘤形态、免疫和分子表型都符合髓质癌，但患者没有镰状红细胞特征或镰状红细胞血液病，应诊断为伴有肾髓质癌表型的未能分类肾细胞癌。

7、未分类肾细胞癌

未分类肾细胞癌不是一种独立的肾癌亚型，而是当肿瘤不能分入现有已知肾癌亚型时，称之为未分类肾癌。它包括了低级别/分期和高级别/分期肾癌。纯肉瘤样癌不能识别其中的上皮成分归属时，可归入未分类肾癌。低级别嗜酸细胞肾细胞癌以及形态学类似嗜酸细胞腺瘤的肿瘤但具有高级别的细胞核和实性的生长方式也诊断为未分类肾癌。此外，诊断未分类肾癌的前提需排除浸润性尿路上皮癌或转移性癌。免疫组化标记PAX8、PAX2、RCCmaker和CD10有助于判断其肾源性。

8、乳头状腺瘤

乳头状腺瘤常伴随长时间血透、获得性囊性肾病及终末肾。肿瘤无包膜，核分级为低级别，WHO/ISUP1-2级。基于数据显示15mm以内的肿瘤无转移能力，新版WHO分类将其直径从5mm增加到15mm。

9、后肾性腺瘤

后肾性腺瘤可发生于各年龄组，但最常见于女性患者。其形态及免疫表型同分化型肾母细胞瘤和肾源性残余相似，被认为是分化成熟的肾母细胞瘤。免疫组化肿瘤组织可表达CK、CD57及WT1，而EMA和P504S为阴性表达。该肿瘤需要与上皮为主型肾母细胞瘤和实体型乳头状肾癌鉴别，相关研究文献提示，CDH17在81%后肾性腺瘤阳性表达，而在上皮为主型肾母细胞瘤和实体型乳头状肾癌均为阴性表达，是一种敏感而特异性免疫标记。此外，分子病理发现，约90%病例存在BRAF基因V600E突变，因此，针对BRAF基因V600E突变的抗体也是一个有效鉴别该肿瘤的诊断指标。

10、幼年性囊性肾瘤

新版WHO肿瘤分类详细阐述了幼年性囊性肾瘤是一种独立的幼年性囊性肾肿瘤。大部分患者年龄小于24个月，男性多于女性。肿瘤完全由大小不等的囊腔构成，囊壁间为纤细的纤维间隔，局灶可富于细胞，也可见分化较好的小管。无膨胀性生长的实体结节。囊腔衬覆扁平、立方或靴钉样上皮，也可无上皮衬覆。如果发现任何不成熟的肾母细胞瘤成分，应诊断为部分囊状分化的肾母细胞瘤。大部分幼年性囊性肾瘤具有DICER1基因突变，而部分囊状分化的肾母细胞瘤未见这种改变。此外，该肿瘤也不同于成人性囊性肾瘤，新版WHO分类将成人性囊性肾瘤纳入混合性上皮间质肿瘤家族的范畴。

11、透明细胞肉瘤

透明细胞肉瘤为发生于儿童的罕见恶性肿瘤，起源不明，患者平均年龄36个月。新版WHO肿瘤分类更新了其分子遗传学改变。约10%的肿瘤具有t（10；17）（q22；p13）易位，产生YWHAE-FAM22融合基因，该基因也存在于一部分高级别子宫内膜间质肉瘤中。YWHAE-FAM22融合基因可激活cyclinD1表达，因此肿瘤高表达cyclinD1可作为其诊断标记。此外，肿瘤存在BCOR基因的框内重复可用于和其他幼年性肾脏肿瘤鉴别。

12、肾横纹肌样瘤

肾横纹肌样瘤通常发生于2岁以内的儿童，为高度恶性肿瘤，和中枢神经系统的非典型畸胎瘤样横纹肌样瘤属于同一个肿瘤谱系。其最具特征的分子病理改变是位于22号染色体上的SWI染色质重塑复合物核心亚基SMARCB1（INI1）的双等位基因失活，导致SMARCB1免疫组化表达缺失。同样的改变也出现在肾外横纹肌样瘤以及软组织上皮样肉瘤和肾髓质癌中。因此，SMARCB1缺失是肾横纹肌样瘤的相对敏感和特异性标记物。偶尔会出现SMARCB1完整但SWI染色质重塑复合物另一核心亚基SMARCA4（BRG1）突变的病例。相关研究文献报道了SWI染色质重塑复合物亚基SMARCB1、SMARCA2和PBRM1在横纹肌样瘤中同时缺失，提示肾横纹肌样瘤的发生和SWI染色质重塑复合物功能的完整有关，而SWI染色质重塑复合物功能破坏需要多个核心亚基失常的协同作用。

13、上皮样血管平滑肌脂肪瘤

WHO肿瘤分类首次将上皮样血管平滑肌脂肪瘤的上皮样细胞成分比例定义为至少含有80%以上。肿瘤免疫组化表达色素性标记HMB45、MelanA和cathepsink。有明确证据表明上皮样血管平滑肌脂肪瘤可以为恶性，但恶性的标准尚不能界定和统一。

14、血管母细胞瘤

血管母细胞瘤为肾间叶新增肿瘤，该肿瘤类似中枢系统血管母细胞瘤。但和VHL综合征以及VHL基因突变的相关性尚未见报道。肿瘤生物学行为良性。此外，新版WHO分类中还对一些疾病进行了细微调整，如滑膜肉瘤从上皮和间叶性肿瘤中划分到间叶性肿瘤中，神经内分泌肿瘤根据分化程度分为高分化的神经内分泌肿瘤（缺乏坏死，核分裂<4/10高倍镜；等同于类癌和不典型类癌）、低分化神经内分泌肿瘤（小细胞神经内分泌癌及大细胞神经内分泌癌）和良性的副节瘤。

15、混合性上皮间质肿瘤

混合性上皮间质肿瘤家族成为一个肿瘤谱系，包括了以形态学囊性成分主的成人囊性肾瘤和以不同比例的上皮和间质成分为特点的混合性上皮间质肿瘤。成人囊性肾瘤过去和儿童放在一起，新版WHO肿瘤分类将其归入混合性上皮间质肿瘤家族的原因在于两者均明显好发于绝经前的中年女性，具有相似的年龄特征、重叠的组织学特点和免疫表型特征以及相似的基因表达谱。

（三）新增肿瘤

与旧版相比，2016版WHO肾肿瘤分类的内容变化较大，与飞速发展的分子生物学技术及其应用相关。

1、遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌综合征相关性肾细胞癌（HLRCC）

HLRCC是由延胡索酸水合酶（FH）基因胚系突变导致的一种遗传性综合征，表现为皮肤多发性平滑肌瘤（多发生于上肢及胸壁），女性患者除皮肤病变外，还可表现为多发、早发、有症状的子宫平滑肌瘤。肾脏受累的患者则表现为早发性的肾细胞癌。此类肿瘤表现为单侧单发肿块。大体上肿瘤较易囊性变，亦可呈实性，或囊实性混合。直径2.5～12cm，多位于肾皮质。镜下肿瘤的经典形态类似2型乳头状肾细胞癌，瘤细胞排列成乳头状，胞浆丰富，核仁显著，大而红染，类似核内包涵体样，核仁周围可见一圈淡染空晕。近来一些研究报道拓宽了该肿瘤的形态学谱系，部分HLRCC相关性肾癌可呈实性、管状、囊状生长结构，形态学与集合管癌或管状囊性癌有所交叉，需谨慎鉴别。

HLRCC相关性肾癌通常不表达CK7、CK20和高分子CK，免疫组化检测出FH缺失表达和S-（2-succino）-cysteine（2SC，一种改组的半胱氨酸，是因FH失活致延胡索酸异常富集而形成的产物）过表达可提示HLRCC相关性肾癌的诊断。特征性的临床病史和特异性FH基因突变有助于确诊。

HLRCC相关性肾癌倾向于发生早期转移，即使原发肿瘤很小的情况下亦有远处转移的报道，预后较差。

2、新版WHO肿瘤分类新增t（6；11）肾癌

该肿瘤6号及11号染色体产生易位从而导致MALAT1和TFEB基因融合。同时新版分类将t（6；11）肾癌和Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌一起归入MiT家族易位性肾细胞癌。原因在于TFE3和TFEB均属于一个转录因子家族（MiT），该家族成员还包括MiTF和TFEC。Xp11RCC约占儿童肾癌的40%，成人肾癌的1.6%～4%。而t（6；11）肾癌更少见，文献中约50例报道。平均和中位年龄为31岁。Xp11RCC的形态更接近于乳头状肿瘤，同时伴有多量砂粒体。然而其形态也可以类似于其他肾肿瘤，包括透明细胞癌、乳头状肾细胞癌、低度恶性潜能多房性囊性肾肿瘤、嗜酸细胞腺瘤和上皮样血管平滑肌脂肪瘤。

有一种TFE3易位性肾肿瘤含有大量色素并表达色素标记，但肾源性标记PAX8阴性，其特征与软组织TFE3重排的上皮样血管周细胞肿瘤（PEComa）有重叠。最新的研究提示PSF-TFE3融合基因是这两种肿瘤最常见的融合基因，它们应属于同一种肿瘤。考虑到该类肿瘤不表达上皮标记、S100和肾源性标记PAX8，色素性标记HMB45、MelanA和cathepsink阳性，没有结节性硬化症的遗传背景（TSC基因突变），患者多出现肿瘤复发、转移或死亡，该肿瘤应是一种独立的肿瘤亚型，有学者建议将其命名为色素性Xp11易位性肿瘤或伴有色素分化的Xp11易位性肿瘤以体现其独特的临床病理特征。

t（6；11）肾癌形态学为双向性，癌组织成巢状排列，由大小两种上皮细胞组成，其中形态较小的上皮细胞巢状排列并围绕着玻璃样变的基底膜样物质形成菊形团样结构，肿瘤周边常见内陷的肾小管。t（6；11）肾癌与Xp11RCC形态学有重叠，其形态也可以类似于其他肾肿瘤，包括透明细胞癌、嫌色细胞癌和上皮样血管平滑肌脂肪瘤等。t（6；11）肾癌免疫组化表达TFEB以及色素性标记HMB45、MelanA和cathepsink。FISH方法检测TFE3和TFEB重排优越于免疫组化方法。分子改变方面，t（6；11）肾癌包含有MALAT1-TFEB融合基因，然而一些研究文献中也报道了其他易位融合形式如TFEB-KHDBRS2、TFEB-CADM2和COL21A1-TFEB，因此将来MiT家族易位性肾癌中应该会有新的面孔出现。

Xp11 RCC发现时出现远处转移或年龄大的患者是独立的致死因素，ASPSCR1-TFE3型肾癌比PRCC-TFE3型更易出现区域淋巴结转移，然而转移并不能反映不良预后。t（6；11）肾癌为惰性的生物学行为，50例报道中仅4例出现转移，其中3例死亡。

3、琥珀酸脱氢酶（SDH）缺陷型肾癌

SDH缺陷型肾癌是一种罕见的肾脏肿瘤（约占所有肾癌的0.05%～0.2%），好发于年轻人（平均发病年龄38岁），男女比例为1.8：1。该肿瘤呈高度遗传相关性，患者往往存在SDH相关基因的胚系突变（SDHB突变最常见，其次是SDHC，SDHA和SDHD极其罕见），导致线粒体复合物Ⅱ功能缺陷而致瘤。约30%患者表现为多灶性或双侧肾脏发生肿瘤。

形态学上，SDH缺陷型肾癌通常呈实性、巢状或小管状排列。最显著的形态学特征为肿瘤细胞胞浆丰富，轻度嗜酸而不均匀，呈空泡状或絮状/羽毛状。细胞核膜规则，染色质细腻（类似神经内分泌肿瘤），但有时也可出现高级别的细胞核形态。此外，透明细胞癌、乳头状肾细胞癌、未分类肾细胞癌的形态也有报道。

免疫组化呈现特征性的SDHB抗体缺乏表达（无论突变基因为SDHB或其他SDH相关基因，SDHB免疫组化均为阴性），当出现罕见的SDHA基因突变型肾癌时，SDHA和SDHB免疫组化同时阴性。需警惕部分胞浆透明的肾细胞癌有时SDHB染色减弱，而非真阴性，此时不能诊断为SDHB缺陷型肾癌。其他免疫标记诊断价值有限，仅30%病例CK阳性，PAX8和Ksp-cad普遍阳性，CK7绝大多数为阴性，神经内分泌标记阴性。至今未发现肿瘤有VHL、PIK3CA、AKT、MTOR、MET及TP53基因的突变。

 该肿瘤大多数（75%）形态温和，缺乏坏死且预后良好。当肿瘤出现高级别的细胞核特征及凝固性坏死时，预后较差，肿瘤转移率高达70%。

4、管状囊性癌（TCC）

管状囊性癌很少见（占全部肾癌1%以下），该肿瘤多发生于成年人，患者平均年龄约58.4岁。有明显的性别倾向，男性病例明显多于女性，常发生于左肾（约70%）。将近70例的报道中，大部分病例预后较好，仅1例出现复发，4例出现肿瘤转移。

该类肿瘤多数病例大体表现为界限清楚，切面为囊性、蜂窝状或海绵状，囊壁菲薄，囊内含清亮或血清样液体。显微镜下一般见不到真正的纤维性包膜。肿瘤形成大小不等的管状、囊状结构，部分囊可以明显扩张。囊内衬覆立方、低柱状或靴钉样细胞，细胞胞质嗜酸性，核仁明显（细胞核形态相当于WHO/ISUP 3级），但缺乏坏死及核分裂像。这种管状囊状结构被纤维性间质所分割，有别于混合性上皮间质肿瘤。此外，部分病例可同时伴有乳头状肾细胞癌的组织学结构或差分化肉瘤样区域。

免疫组化大部分病例表达CK8、CK18、PAX2、AMACR、CD10和P504S，部分病例表达CK7，与乳头状肾细胞癌的免疫表型有相似。此外该肿瘤的分子生物学特征和乳头状肾细胞癌有重叠之处，会出现染色体7和17的获得和Y染色体的缺失。因此有研究者推测管状囊状肾癌与乳头状肾细胞癌具有一定关系，前者可能是后者的一种变异型。但是一个大样本量的基因表达谱比较基因组杂交（CGH）分析显示其细胞遗传学谱不同于透明细胞癌、乳头状肾细胞癌、嫌色细胞癌和集合管癌。此外，相关研究表明，形态学为纯管状囊性癌结构的病例不含有染色体7和17的获得和Y染色体的缺失。

5、获得性囊性肾病相关性肾细胞癌

获得性囊性肾病（ACD）是指终末肾患者肾内有4个以上的囊腔形成，诊断时应排除遗传性家族性多囊性肾病病史。该疾病和终末期肾病血透密切相关。获得性囊性肾病本身不影响血透患者寿命，但其罹患肾癌的风险约为正常人群的100倍。随着肾透析时间延长，其发病率增加。目前认为获得性囊性肾病病人最常发生的肾细胞癌是近几年逐渐认识的一种独有的肾细胞癌类型——获得性囊性肾病相关性肾细胞癌，占所有终末期肾病继发性上皮肿瘤的36%。ACD相关性肾细胞癌具有相对较低的侵袭性，具肉瘤样或横纹肌样分化的病例和极少数经典形态的病例可发生转移。

该类肿瘤所在肾脏具有多囊性外观，多灶性病变和双侧肾脏病变均比较常见。肿块一般界限清楚，质地实性，灰黄色、淡黄色或棕色，部分肿瘤较大时可见出血、坏死。镜下可见肿瘤或紧邻囊腔生长，或直接由囊腔内壁长出，并填满囊腔。肿瘤组织可呈筛孔状、微囊、乳头、腺管、腺泡或实性片状结构，但主要的是筛状、微囊性结构最具特征。此外乳头状结构也是该肿瘤的重要成分。肿瘤细胞较大，胞浆丰富、嗜酸性，核大而圆或轻度不规则形，核仁明显。另一个特征性改变是在肿瘤间质中出现草酸盐结晶沉积，在HE染色切片上很易辨认，在偏振光显微镜下显示多彩状，但并非全部病例都能见到。

免疫组化ACD相关性肾癌表达AMACR、CD10、RCC和Vim，大部分肿瘤CK7阴性表达。分子遗传学通过CGH和FISH方法研究，发现ACDK相关性肾细胞癌存在3号、7号、16号、17号和Y染色体的获得。

6、透明细胞乳头状肾细胞癌

透明细胞乳头状肾细胞癌（CCPRCC）由乳头状结构伴透明细胞构成的一种肾细胞癌新类型。肿瘤可以为散发性也可以发生于终末期肾病或VHL综合征。患者为成年人，平均发病年龄18～88岁，没有明显性别倾向。目前报道的CCPRCC均未出现复发或转移，因此其ICD-O编码定为1（交界性或恶性潜能未定的肿瘤）。

该类肿瘤体积较小，呈局限性生长，绝大部分肿瘤为pT1病理分期。组织学可见以纤维血管间质为轴心的真性乳头状结构、管状腺泡状结构、微囊结构或实性区域等。在一个肿瘤中可以某一种结构为主或多种结构相混合，但以广泛的真性乳头伴囊性结构为典型特点。透明细胞乳头状肾细胞癌的肿瘤细胞均具有丰富的透明胞浆，小到中等大小，立方形。核呈圆形或椭圆形，核仁不明显，核分级低，大部分为WHO/ISUP1级或2级，肿瘤细胞核有极性地远离基底膜或纤维血管轴心呈线状排列，核分裂像罕见。肿瘤缺乏坏死、血管淋巴管侵犯和肾周组织的侵犯。

透明细胞乳头状肾细胞癌具有独特的免疫表型，既不同于透明细胞肾细胞癌，又有别于乳头状肾细胞癌。免疫组织化学研究显示，肿瘤细胞CK7和CAIX弥漫强阳性，其中CAIX为特征性的“杯状”阳性方式。CD10和AMACR表达阴性。此外，易位性肾癌标记TFE3也呈阴性表达。

目前的研究还没有在透明细胞乳头状肾细胞癌中找到一致的遗传学改变，但是所有的研究都显示该肿瘤没有肾透明细胞癌所具有的3p缺失、VHL基因的突变，也没有肾乳头状癌的7和17号染色体的获得和Y染色体的缺失。

三、肾细胞癌

肾细胞癌（简称肾癌）是泌尿系统中恶性度较高的肿瘤，也是最常见的肿瘤之一，是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，占肾恶性肿瘤的80%～90%。据调查，肾癌在我国泌尿生殖系统肿瘤中占第二位，仅次于膀胱肿瘤，占成人恶性肿瘤的2%～3% 、小儿恶性肿瘤的20%左右。男女发病率有明显差异，据统计，男女之比为2：1。肾癌的发病率随年龄增大而升高，有资料显示，肾癌的高发年龄在40～55岁。此外，肾癌发病率有明显的国际差异，欧美国家明显高于亚洲国家，日本印度等国的发病率较低。城市发病率高于农村。

（一）病因

肾癌的发病原因至今尚不明确，流行病学家曾进行过大量的调查，发现以下因素可能与肾癌发病有关：吸烟、肥胖、职业（与镉接触的工人，钢铁工人和石油工业工人等）、高血压、糖尿病、输血、放射、相关药物、食物等。此外，慢性肾病长期透析治疗的患者也是肾癌高发人群。

（二）分型

肾癌的病理分型对治疗和预后有着重要的指导意义。

1、常见类型

肾癌的常见类型主要有透明肾细胞癌、乳头状肾细胞癌、嫌色细胞性肾细胞癌以及Bellini集合管癌。这些常见类型约占肾癌的90%，其中透明肾细胞癌约占肾癌的85%。

2、少见类型

肾癌的少见类型主要是肾髓质癌，较罕见，预后差，属于高侵袭性集合管癌。此外，还有获得性囊性病相关性肾细胞癌、黏液性小管和梭形细胞癌、肾母细胞瘤、透明细胞肉瘤、平滑肌肉瘤、血管肉瘤、低度恶性潜能的多房性囊性肾肿瘤等。

（三）临床表现

肾癌的表现可以多种多样，其典型的“三联征”表现为血尿、腰痛和肿块。当肾癌侵犯至肾盂则有血尿；疼痛主要因肾癌肿块增大，充胀肾包膜引起，常为钝痛，肾癌侵犯周围脏器和腰肌所造成的疼痛相对较重并呈持续性，如血块堵塞输尿管，则为绞痛。一般肿块表面光滑、质硬。无压痛，如可触及，肾癌已达相当大体积。多数病人只有其中的1～2个病症，三症俱全者少见，占10%左右。

约有三分之一的肾癌患者伴有全身症状（即肾癌的肾外表现），如发热、高血压、血沉快、贫血、肝功能异常、免疫系统改变、激素水平改变、尿多胺升高、血癌胚抗原升高、精索静脉曲张等，这些全身症状不仅可作为发现肾癌的线索，也是影响预后的重要因素。

（四）治疗

1、手术治疗

手术治疗主要有有肾癌根治术、肾部分切除术等手术方式，可采用开放性手术或腔镜手术等手术方法。根据患者、病情等不同情况采取不同的手术方式和方法。

2、化学治疗。

3、肾动脉栓塞术。

4、免疫治疗。

5、分子靶向治疗。

总之，手术治疗是惟一可能治愈肾癌的方法，干扰素和白细胞介素-2是目前主要的免疫辅助治疗手段。对于转移性肾癌，靶向治疗正成为标准的辅助治疗方法，可以提高患者的无疾病进展期和总生存期。

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文献资料

1、方三高等，WHO（2016）泌尿系统和男性生殖器官肿瘤分类，诊断病理学杂志，2016，23（12）：989～993

2、赵明等，WHO（2016）泌尿男性生殖系统肿瘤组织学分类解读，临床与实验病理学杂志，2017，33（2）：119～124

3、黄文斌等，2016版WHO泌尿系统和男性生殖器官肿瘤分类介绍，中华病理学杂志，2016，45（7）：433～434

 

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