□本报记者 白毅

《全球慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，COPD）防治倡议》（以下简称“GOLD指南”）2015年更新版再次新增1篇来自我国的研究——《N-乙酰半胱氨酸（NAC）预防慢阻肺急性加重》。近日，北京大学第三医院呼吸与危重医学科陈亚红教授认为，这标志着我国的慢阻肺研究逐渐迈上国际舞台。这也是继2014年羧甲司坦的PEACE研究后，我国的临床研究再次作为循证医学证据被GOLD指南引用。

陈亚红介绍，1998年GOLD指南启动，其目标是根据已发表的最佳研究结果制订慢阻肺的管理推荐。第1版GOLD指南于2001年发布，随后相继于2006年、2011年、2013年、2014年根据已发表的研究进行了修订。在2014年1~12月新检索出的312篇研究中，有31篇被认为对2015版GOLD指南产生影响。基于这些最新研究，最新版的GOLD指南于今年1月发布于GOLD网站。新版指南增加了关于慢阻肺综合病情评估对于临床实践的指导价值、预防慢阻肺急性加重的药物临床研究、慢阻肺急性加重的影响因素以及慢阻肺并发症等方面的内容。值得高兴的是，有多篇源于我国的关于慢阻肺病因和药物治疗的研究被纳入GOLD指南。

陈亚红谈道，在慢阻肺的发病过程中，炎症性和氧化应激水平增加，NAC具有抗炎和抗氧化作用，因而可作为慢阻肺的治疗药物。2015版GOLD指南在第3章治疗策略——黏液溶解剂中，新增加引用了1篇广州呼吸疾病研究所郑劲平等发表于2014年《柳叶刀·呼吸医学》杂志的文献。研究结果表明，我国中重度慢阻肺患者长期使用NAC 600毫克，2次/天，可预防急性加重，对中度慢阻肺患者尤其明显。

据介绍，该研究是迄今为止NAC在慢阻肺长期应用以来最大的一项前瞻性、分层-随机化、双盲、安慰剂平行对照、多中心研究的临床试验，简称PANTHEON研究。该研究纳入我国34家医院的1297例40～80岁中重度慢阻肺患者，根据吸入性糖皮质激素（ICS）的使用情况，将1006例患者随机分为NAC组（600毫克，2次/天，504例）和安慰剂组（502例），治疗1年。NAC组的482例患者急性发作497次（每例年急性加重1～16次）；安慰剂组482例患者急性发作641次（每例年急性加重1～49次，OR＝0.78），患者对NAC耐受性好。

“NAC是一种兼有抗氧化和抗炎作用的黏液溶解剂，在慢阻肺患者中安全性和耐受性良好。”陈亚红介绍，以往有部分随机对照试验研究了NAC对慢阻肺患者的影响，但产生了矛盾的结果。NAC治疗支气管炎的成本-利用率随机研究（BRONCHUS）未能证明NAC（600毫克/天）在改善慢阻肺患者1秒用力呼气量（FEV1）或急性加重频率等方面有益。而此次该项研究则表明，大剂量NAC（1200毫克/天）可降低急性加重频率，延长下一次急性加重的发生时间。这种差异或是由于既往研究应用NAC剂量不足。体外和体内研究表明，低剂量NAC（＜600毫克）发挥祛痰作用，大剂量NAC（＞1200毫克）发挥抗炎抗氧化作用。

陈亚红表示，慢阻肺稳定期的治疗策略是围绕治疗目标来制定的，有效的治疗策略应达到短期目标和长期目标。短期目标即缓解患者症状、改善运动耐力及健康状态；长期目标即防止疾病进展、预防和治疗急性加重、降低病死率。2015版GOLD指南围绕预防慢阻肺急性加重的药物提出了很多新的思考，如慢阻肺的治疗需采取个体化治疗策略，PANTHEON研究正是其中之一。

“这一研究则为临床医生在自己的临床实践中逐渐积累大剂量NAC在预防慢阻肺急性加重中的作用提供支持证据。”陈亚红同时强调，需进一步开展NAC对轻度慢阻肺患者、非我国慢阻肺患者的大规模多中心研究，才能进一步阐明大剂量NAC对慢阻肺患者的影响。   

陈亚红表示，从临床医生的角度来讲，对2015版GOLD指南详细地学习，有助于我们及时、准确地了解慢阻肺的研究进展，从而指导规范化的诊断和治疗，提升我国的诊治水平。

延伸阅读

2015版GOLD指南收录的中国研究成果

1．《随机、双盲、安慰剂对照研究低剂量缓释茶碱治疗慢阻肺1年的作用》，发表于《呼吸病学》杂志。研究结果：低剂量茶碱能改善症状，可以减少急性加重的发作，但是不能改善肺功能（B类证据）。

2．《羧甲司坦在慢阻肺急性加重中的作用（PEACE研究）：一项随机、安慰剂对照研究》，发表于《柳叶刀》杂志。研究结果：应用化痰剂羧甲司坦减少急性加重次数（B类证据）。

3．《细菌提取物对慢性支气管炎继发的慢阻肺急性加重的保护作用》，发表于《中华医学杂志（英文版）》。研究结果：应用免疫调节剂治疗慢阻肺可降低严重程度及急性加重频率。

4．《生物燃料是中国南方农村慢阻肺可能危险因素》，发表于《胸腔》杂志。研究结果：减少暴露于生物燃料的烟尘，尤其是妇女和小孩，这是减少全世界COPD流行的决定性目标。有效通风、无污染厨灶、使用烟道，或者类似的干预都是可行和值得推荐的（B类证据）。

5．《N-乙酰半胱氨酸600毫克、2次/天在慢阻肺急性加重中的作用（PANTHEON）:随机、双盲、安慰剂对照研究》，发表在《柳叶刀·呼吸医学》杂志。研究结果：吸入或不吸入糖皮质激素治疗的患者，高剂量的N-乙酰半胱氨酸可显著降低急性加重率，但仅推荐于GOLD2级患者。